研究所in東大10月10日単発クラス

参加者氏名

(例:鈴木 太郎)

※必須
参加者フリガナ

(例:スズキ タロウ)

※必須
性別 ※必須
学年

*2011年10月10日時点での年齢・学年をご選択下さい。

※必須
保護者氏名

(例:鈴木 花子)

※必須
保護者フリガナ

(例:スズキ ハナコ)

※必須
メールアドレス

(例:suzuki_hanako@canvas.ws)
*アドレスの誤入力が大変多くなっております。正しく入力されているかよくご確認ください。

*入力アドレスへ申込受付の自動返信メールが届きます。事務局のPCアドレスkenkyujo@canvas.wsからお送りしますので、迷惑メール対策をされている方は、受け取ることができるようにしておいてください。

※必須
郵便番号

(例:110-0008)
*数字やハイフンは半角でお願いします。

※必須
都道府県 ※必須
住所

(例:台東区池之端4-14-1木村ビル1F)

※必須
電話番号

(例:03-5534-8088)
*数字やハイフンは半角でお願いします。

※必須
FAX番号

(例:03-5534-8081)
*数字やハイフンは半角でお願いします。

緊急連絡先

*保護者の方の携帯電話番号など、イベント時につながる電話番号をご記入ください。
*数字やハイフンは半角でお願いします。

※必須
参加希望クラス

*幼児クラスA・Bは同じ内容です
*定員に達したクラスは表示されておりません

10/10(月・祝)幼児クラスB 13:00〜14:30「マッチ棒のはしご」 ※必須
質問

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