【キャンセル待ち】キッズクリエイティブ研究所in東大本郷(4−6月)

参加者氏名

(例:墨田 太郎)

※必須
参加者フリガナ

(例:スミダ タロウ)

※必須
学年 ※必須
性別 ※必須
参加 保護者氏名

(例:墨田 花子)

※必須
参加 保護者フリガナ

(例:スミダ ハナコ)

※必須
メールアドレス

(例:sumida_h@canvas.ws)

※必須
郵便番号

(例:130-0004)

※必須
都道府県 ※必須
住所

(例:墨田区本所1-11-13 BAUHAUS2F)

※必須
電話番号

(例:03-6456-1929)

※必須
FAX番号

(例:03-6456-1926)

緊急連絡先

*保護者の方の携帯電話番号など、イベント時につながる電話番号をご記入ください

※必須
参加希望クラス [2017年4月〜6月]幼児Aクラス 10:00〜11:30 [2017年4月〜6月]幼児Bクラス 13:00〜14:30 [2017年4月〜6月]小学生クラス 15:30〜17:00 ※必須
質問

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